عنوان کامل پایان نامه :

 مطالعه تاثیر قابلیت یادگیری سازمانی بر اجرای حاکمیت بالینی

قسمتی از متن پایان نامه :

– خطای فعال [1]/  خطای مخفی[2]

طبقه بندی دیگری که برای خطاها می­توان ذکر نمود تقسیم بندی انواع خطاها به دو گروه فعال و مخفی می باشد. افراد از خطاهای فعال آگاهی بیشتری دارند زیراکه این دسته خطاها بیشتر به چشم می­آیند و نتایج فوری روی بیماران می­گذارند. خطاهای مخفی در نتیجه یکسری فاکتورهای سازمانی مانند ساختار، محیط، تجهیزات، فرایندها، فرهنگ، مقررات و مدیریت بوقوع می­پیوندند. این دسته از خطاها که اغلب ریشه در فرهنگ سازمانی دارند ممکن می باشد سالها مخفی بمانند، تا زمانی که مجموعه­ای از شرایط اجازه بدهند تا خطا خود را آشکارا کند. خطاهای مخفی می توانند تحت شرایط مقتضی به خطاهای فعال تبدیل شوند. به بیانی دیگر خطاهای مخفی با عنوان اتفاقاتی شناخته می شوند که منتظر وقوع هستند، درحالیکه خطاهای فعال نقطه توجهی برای شروع تحلیل ریشه ای بوده و اغلب با تجزیه و تحلیل عوامل موثر در وقوع خطا به روش تحلیل ریشه ای وقایع[3] ،مجموعه ای از عوامل بروز خطا شناسایی می­شوند.(وزارت بهداشت ،1390: 3)

 

جدول(2-2) انواع خطا

 

 

2-2-6-1-4- خطاهای عمدی[4] / سهوی[5]

طبقه بندی دیگری که در ارتباط با خطاها مطرح می باشد، خطاهای برنامه ریزی و اجرایی می باشد که خطا در آن می­تواند عمدی یا سهوی در حیطه برنامه ریزی و اجرا باشد. خطاهای عمدی اغلب ناشی از روحیه و عوامل انگیزشی کارکنان می باشد که با سیستمهای مدیریتی / رهبری یا فرهنگ سازمانی در ارتباط می باشد. تخلفات ممکن می باشد در نتیجه بار کاری زیاد و مدت زمان محدود برای انجام کار بوده و سبب نقض قوانین، مقررات و رویه های اجرایی می گردد. نقض قانون امکان دارد بعلت قانون شکنی ، انجام اقدامات غیر ایمن و عمدی، بهره گیری از الکل و مواد مخدر، بکارگیری پرسنل غیر آموزش دیده یا حوادثی باشد که سوء بهره گیری از بیماران را سبب گردد. این گونه خطاها ، بجای تحلیل ریشه ای وقایع برای مطالعه و تحلیل خطا از طریق مدیریت و مسئولان قانونی مجاز ، اداره و کنترل می شوند. تمامی خطاها به صدمه / آسیب منجر نمی­شوند.

خطاهایی که به صدمه، آسیب یا جراحت منجر می شوند گاهی اوقات از آنها با عنوان وقایع ناخواسته قابل پیشگیری دانسته می گردد. وقایع ناخواسته آسیبی می باشد که در نتیجه مداخله پزشکی رخ می دهد و وابسته به وضعیت بیمار در زمان بستری نیست. در حوزه مراقبت های بالینی، آسیب های قابل پیشگیری در حدود 3 تا 4% از بیماران بیمارستان را در بر می­گیرد. مانند این آسیب ها، تجویز دارو به بیمارانی می باشد که نسبت به دارو آلرژی و حساسیت دارند. آسیب دیگر زمانی می باشد که پیش از انجام اقدام جراحی، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی به فرد مربوطه تزریق نشود. هر دوی این موارد را جزو خطاهای پزشکی بشمار می­آورند. آسیب غیر قابل پیشگیری می­تواند شامل تجویز یک داروی جدید به بیماری باشد که آن دارو را قبل از این اخذ نکرده می باشد اما بعد از مصرف آن دارو بدن وی واکنش نشان می دهد.

[1] Active

[2] latent

[3] Root Cause Analysis

[4] Intentional

[5] Unintentional

 

 

سوالات یا اهداف این پایان نامه :

اهداف پژوهش

هدف اصلی: مطالعه تاثیر قابلیت یادگیری سازمانی بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل.

اهداف فرعی:

1- مطالعه تاثیر تعهد مدیریت بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل

2- مطالعه تاثیردید سیستمی براجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل

3- مطالعه تاثیرفضای باز و آزمایشگری  بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل

4- مطالعه تاثیرانتقال و یکپارچگی دانش بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل