عنوان کامل پایان نامه :

 مطالعه تاثیر قابلیت یادگیری سازمانی بر اجرای حاکمیت بالینی

قسمتی از متن پایان نامه :

خطاهای مرحله اجرا[1]

نوع دوم خطاها، به صورت غیر عمد حین انجام فعالیت های بالینی رخ می دهند. زمانی که این نوع از خطاها اتفاق می افتد، خود را در ارتباط میان بیمار و ارائه کننده مراقبت نشان می­دهد. خطاهای اجرایی ممکن می باشد به علت (lapse) یا (slip) رخ می دهد. Slip این خطا وقتی رخ می دهد که در طی انجام روتین وظایف وقفه ای ایجاد می گردد. مثلا وقتی هنگام آماده کردن دارو برای تزریق، به علت وقفه و یا حواس پرتی، دوز اشتباه در سرنگ کشیده گردد.

Lapse وقتی اتفاق می افتد که از یک گاید لاین پیروی نمی گردد. به گونه مثال وقتی یک فرد مراقب سلامت با یک وضعیت پیچیده بالینی مواجه شده و از گاید لاین به علت آن که برای مشکل پیش‌رو به راحتی قابل بهره گیری نیست، پیروی نمی کند. در نتیجه خطا از نوع Lapes اتفاق می افتد.Slip  و Lapse روزانه رخ می دهند و معمولا معضلات زیادی را باعث نمی‌شوند.   خطاهای نوع Slip مسئول 90% خطاهایی می باشد که در حوزه مراقبت های سلامت رخ می­دهد و علت آن شرایط و موقعیتی می باشد که ارائه کننده خدمات درمانی در آن قرار دارد. این نوع خطاها (Slip و lapse) در حوزه مراقبت­های سلامت می­توانند نتایج مهم یا بی اهمیتی برای بیماران بدنبال داشته باشند. برای مثال قرار دادن نقطه اعشار در جای نامناسب ممکن می باشد باعث ده برابر شدن دوز دارو گردد. یا کشیدن یک مایع در سرنگ که برای بهره گیری خوراکی آماده شده می باشد ممکن می باشد به صورت وریدی مصرف گردد.خطاهای اجرایی در نتیجه عوامل متعددی رخ می­دهند مانند: حواس پرتی، وقفه در عملکرد های روتین، قطع  ارتباط، استرس و فراموشی. این عوامل نیز دلایلی دارند مانند:

    شما می توانید مطالب مشابه این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

  • عدم طرفداری کافی قوانین، سیاست ها و رویه ها برای کاهش خطاهای پزشکی، برای مثال عدم وجود خط مشی برای چک کردن مجدد محاسبه دوز داروهای پرخطر.
  • کمبود دانش و آگاهی درمورد جوانب خاصی از مراقبت های پزشکی ناشی از وضعیت یا موقعیتی ناآشنا و نامانوس که ارائه کنندگان خدمات سلامت با آن روبرو می شوند .
  • کمبود اطلاعات سبب رخداد خطا در حوزه مراقبت سلامت می گردد. برای مثال زمانی که پرستاری مشغول به فعالیت در واحدی جدید با فعالیت های غیر تکراری و نا آشنا که آموزش کافی برای آن ندیده می باشد، می گردد، متعاقب آن با معضلات متعددی مواجه می­گردد. این دلیل مانند دلایلی می باشد که سبب بالا بردن احتمال رخداد خطا حین ارائه خدمت می گردد. علاوه بر آن، نداشتن دانش و آگاهی پرسنل در ارتباط با چگونگی کاربرد تجهیزات و ابزارهای درمانی نیز سبب حدوث خطا در بالین بیمار می گردد.زمانی می باشد که ارائه کننده خدمات سلامت، مهارت موردنیاز برای اعمال یک مداخله مشخص درمانی را به علت نداشتن تحصیلات وتجربه در آن زمینه خاص، نداشته باشد و نتیجتاً خطایی که رخ می‌دهد، سبب انجام نادرست عملکرد می گردد.

 

[1] Execution Error

 

 

سوالات یا اهداف این پایان نامه :

اهداف پژوهش

هدف اصلی: مطالعه تاثیر قابلیت یادگیری سازمانی بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل.

اهداف فرعی:

1- مطالعه تاثیر تعهد مدیریت بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل

2- مطالعه تاثیردید سیستمی براجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل

3- مطالعه تاثیرفضای باز و آزمایشگری  بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل

4- مطالعه تاثیرانتقال و یکپارچگی دانش بر اجرای حاکمیت بالینی در بیمارستان سبلان اردبیل